Перфорація дна верхньощелепної (гайморової) пазухи - одне з ускладнень, яке може трапитися з пацієнтом в кріслі стоматолога. І хоча головна класифікація хвороб МКБ 10 не виділяє окремо таке захворювання, воно все одно виникає досить часто. Ми розповімо вам про те, що це таке - перфорація верхньощелепної пазухи, чому виникає така проблема, як відбувається її лікування, чим загрожує таке ускладнення і що робити, щоб уникнути його.

Особливості верхньощелепної пазухи носа
Верхньощелепна пазуха (її інша назва - гайморова пазуха) розташовується в товщі кісткової тканини верхньої щелепи. Від ротової порожнини її відділяє альвеолярний відросток верхньої щелепи, який і утворює її дно. Обсяг такої пазухи досить великий, і у дорослих людей він може досягати 10 сантиметрів кубічних.
Така пазуха, або синус, не є герметичною. Вона має сполучення з порожниною носа за допомогою вузької щілини.

Зазвичай перфорація верхньощелепної пазухи відбувається в області її дна. Цьому сприяють деякі її особливості:
1. Близьке розташування коренів молярів і премолярів. В деяких випадках товщина кісткового шару між зубними корінням і дном гайморової пазухи може бути порівняно великий - до 1 см, але у деяких людей кісткова межа між цими утвореннями зовсім тонка - не більше 1 мм.
2. Іноді корені першого і другого молярів розташовуються в самій порожнини пазухи, відділяючись від неї всього лише шаром слизової оболонки.
3. Швидке витончення шару кістки при наявності гострих або хронічних запальних захворювань: периодонтитах, пародонтитах, кістах.
4. Щодо тонкі кісткові трабекули в тканини верхньої щелепи.

Все це привертає до виникнення перфорації при проведенні стоматологічних маніпуляцій, навіть якщо техніка лікування не було порушено, а лікар не докладав значною травмуючої сили.

Причини перфораций дна гайморової пазухи

Етіологія перфораций пазухи верхньої щелепи завжди пов'язана з проведенням будь-яких стоматологічних маніпуляцій. Перфорація може відбутися: 

• при видаленні зубів;
• при імплантації зубів;
• при ендодонтичному лікуванні або при резекції кореня.

При видаленні зубів пошкодження дна гайморової пазухи може бути наслідком як грубих дій стоматолога або недотримання ним лікувальної тактики, так і результатом анатомічних особливостей самого пацієнта (наприклад, коли зубні корені розташовуються безпосередньо в порожнині пазухи).

Якщо ж перфорація відбувається в момент введення зубного імпланта (це може бути імплант будь-якої марки, наприклад, Mis, Nobel, Xive і т.д.) або ж при проведенні пломбування кореневих каналів, введенні штифтів в зубної корінь, то вона завжди є помилкою терапевтичної тактики лікаря.
Найчастіше причиною такого ускладнення є:
• недообследованіе пацієнта;
• неправильний підбір інструментарію, штифта або імпланта;
• недотримання техніки ендодонтичних маніпуляцій;
• неточний хід імпланта в кістковій тканині.

Симптоми перфорації гайморової пазухи носа
Якщо перфорація носової пазухи сталася в момент видалення зуба, то її симптоми будуть досить специфічними:
1. Поява в крові, що виділяється із зубної лунки, дрібних пухирців повітря, кількість яких збільшується при різкому форсованому видиху через ніс.
2. Поява кров'яних виділень з носа на стороні перфорованої гайморової пазухи.
3. Зміна тембру голосу пацієнта, поява «гнусавости».

Іноді пацієнт починає пред'являти скарги на проходження повітря через лунку після видалення зуба, а також почуття тяжкості чи тиску в проекції пазухи верхньої щелепи.
Якщо перфорація верхньощелепної пазухи відбувається при проведенні імплантації або ж при ендодонтичному лікуванні, то запідозрити її лікар може по:
• характерному провалу інструмента або имплантируемого елемента після додатка деякого зусилля для його просування;
• зміни положення інструмента в рані;
• появи в крові дрібних пухирців повітря.

Якщо перфорація гайморової пазухи з якої-небудь причини не була діагностована і пролікована відразу, то відбувається інфікування її порожнини з розвитком клініки гострого синуситу або гаймориту, для якого характерні такі симптоми як:
• найсильніші гострі болі в області верхньощелепної пазухи;
• набряк слизової носової порожнини на відповідній стороні з порушенням дихання через ніс;
• поява гнійних виділень з носа /

Також характерна поява загальних симптомів інтоксикації: головного болю, ознобу, високої температури, слабкості.

діагностика
Діагностика перфорації дна верхньощелепної пазухи при видаленні зуба грунтується на типовій клінічній картині. У сумнівних випадках, а також при підозрі на таке ускладнення при проведенні імплантації або ендодонтичних маніпуляціях необхідне використання інструментальних методів діагностики:
1. Зондування лунки видаленого зуба або перфорованого каналу тонким зондом. Це дозволяє визначити, що в рані відсутня кісткове дно. При цьому інструмент вільно проходить через м'які тканини і не зустрічає на своєму шляху перешкод.

2. Рентгенографія області пазух. На знімках в такому випадку можна виявити як затемнення порожнини внаслідок скупчення в ній крові, так і уламки зубних коренів, імпланти або пломбувальний матеріал. Іноді доцільно проведення рентгенографії з конрастірованіем, коли контрастну речовину вводиться в порожнину через перфораційний свищ.
3. Комп'ютерна томографія, яка дозволяє визначити перфорації і наявність сторонніх тіл в пазусі з максимальною точністю.
4. При підозрі на застарілі перфорації проводяться загальноклінічні аналізи крові, результат яких може свідчити про наявність в організмі активного вогнища інфекції.

лікування
Лікування перфораций дна пазухи верхньої щелепи залежить від того, які зміни маються на самій порожнини пазухи.
Лікування без операції можливе лише в тих випадках, коли перфорація сталася при видаленні зуба і була виявлена ​​відразу ж, а за даними рентгенографії немає ознак інфікування порожнини пазухи або наявності в ній навіть незначних сторонніх тіл. При такому варіанті тактика лікаря полягає в максимально дбайливому збереженні сформованого в лунці кров'яного згустку, а також у профілактиці його інфікування. Для цього в нижню частину лунки вводиться маленький марлевий тампон, просочений йодним розчином. Зазвичай він самостійно щільно фіксується в рановий порожнини, але іноді потрібно накладення швів на ясна. Таке лікування йодом триває не менше 6-7 днів - до моменту формування повноцінних грануляцій та закриття дефекту. При цьому тампон не виймається з лунки, щоб не пошкодити кров'яний згусток.

Також можливе тимчасове закриття дефекту невеликої пластмасової платівкою, яку фіксують на сусідніх зубах кламмерами. Вона роз'єднує порожнини рота і пазухи, що сприяє загоєнню перфорації.

Одночасно призначається курс профілактичних заходів, спрямований на попередження розвитку запальних ускладнень. Він включає прийом антибіотиків, протизапальних препаратів, крапель з судинозвужувальну ефектом. Проводиться такий курс амбулаторно або в домашніх умовах.
Якщо при перфорації відбулося проникнення сторонніх тіл в пазуху (імпланта, пломбувального матеріалу, уламка зубного кореня), то лікування проводиться тільки в умовах стаціонару. У такому разі показана операція з розтином порожнини гайморової пазухи, видаленням стороннього тіла і нежиттєздатних тканин з наступним пластичним закриттям перфоративного дефекту.

Застарілі перфорації дна гайморової пазухи
Якщо перфорація пазухи верхньої щелепи не була своєчасно виявлена ​​і усунена, то через 2-4 тижні стадія гострих проявів піде на спад, а в області дефекту сформується свищ, що з'єднує порожнину пазухи з поверхнею ясна.

Такий процес одночасно супроводжується симптомами хронічного гаймориту:
• постійні тупі болі в області пазухи з іррадіацією в очну ямку, скроню;
• закладеність носа з боку ураження;
• гнійні виділення з носової порожнини, а також з свищуватого отвори;
• іноді у пацієнтів опухає щока на стороні пошкодженої пазухи.

Більшість пацієнтів також пред'являють скарги на відчуття руху повітря через свищ при розмові або чханні, труднощі у вимові деяких звуків, а також потрапляння рідкої їжі з рота порожнину носа.
Лікування таких застарілих перфораций з норицями представляє деякі труднощі, оскільки наявність хронічного вогнища запалення в гайморової пазухи значно знижує ефективність терапії і досить часто призводить до рецидиву і повторного формуванню свищуватого каналу.

Таким хворим показано оперативне втручання, яке включає розтин верхньощелепної пазухи з видаленням всіх нежиттєздатних тканин і чужорідних тіл з її порожнини, висічення свища і пластичне закриття дефекту. Антибіотики після видалення свища призначаються на курс тривалістю 10-14 днів з одночасним прийомом протизапальних і антигістамінних препаратів, застосуванням фізіотерапевтичних методів лікування.
Наслідки перфорації дна верхньощелепної пазухи

Перфорація пазухи верхньої щелепи є досить серйозною патологією, яку часто доводиться лікувати в стаціонарі. Спроби самостійного її лікування народними засобами будинку без лікарського участі можуть призводити до розвитку серйозних і небезпечних наслідків:
1. Розвиток вираженої запальної реакції в порожнині пазухи з переходом інфекції на навколишні кісткові тканини і формуванням вогнищ остеомієліту верхньої щелепи.
2. Поширення запалення на інші пазухи черепа (лобові, клиновидні і гратчасті).
3. Втрата здорових зубів, розташованих в області непролеченний перфорації.
4. Формування гнійних вогнищ (абсцесів, флегмон).

Через близького розташування верхньощелепної пазухи і головного мозку, після перфорації можливе поширення інфекції на мозкові оболонки з розвитком менінгітів або менінгоенцефалітів, що загрожують життю пацієнта.

профілактичні заходи
Профілактика перфораций дна верхньощелепної пазухи полягає:
• в повноцінному обстеженні пацієнта перед проведенням складних стоматологічних процедур;
• в правильній оцінці анатомо-топографічних особливостей кожної людини;
• в точному дотриманні технології лікувальних маніпуляцій.

Своєчасне виявлення ознак перфорації та її адекватне лікування є запорукою успішного результату для пацієнта. Неправильна терапевтична тактика або самолікування можуть посилити перебіг такого ускладнення і стати причиною розвитку найтяжких негативних наслідків.