|
Будь-яка жінка відчуває нервове потрясіння, якщо раптом вагітність, яку вона так чекала, закінчується самовільним викиднем.
А якщо така ситуація повторюється ... .. На сьогодні лікарі все частіше стикаються з діагнозом «звичне невиношування вагітності». При цьому втрата дитини відбувається приблизно на одному терміні. А кожна наступна невдала спроба ще більше «заганяє» жінку в стан депресії, коли в сформованій ситуації вона починає звинувачувати виключно себе. І якщо вчасно не надати психологічну допомогу, наступна вагітність може закінчитися так же плачевно.
Що таке звичне невиношування
Про звичному НЕ виношуванні вагітності говорять у випадку, коли у жінки мінімум три рази поспіль вагітності закінчувалися мимовільними викиднями в терміні менше 37 тижнів.
При цьому не варто плутати «випадкові» викидні, що відбулися під впливом тимчасових негативних факторів, які можуть привести, наприклад, до збоїв у процесі гаметогенезу. І, як результат: аномальні сперматозоїди або неповноцінні яйцеклітини, при злитті яких ембріон спочатку є нежиттєздатним, що і призводить до викидня. Такі випадки носять епізодичний характер, і не призводять до повтору подібної ситуації.
Однак, за даними статистики, у невеликої частини жінок (1-5%) на тлі ендогенного фактора, що призвів до першого викидня, відбувається другий. І в кінцевому підсумку пацієнтці діагностують звичне невиношування вагітності.
Якщо у жінки стався самовільний викидень при першій вагітності, повторна невдача відбувається в 15-17% випадків. Коли ж трапляється 2 поспіль мимовільного переривання вагітності, ризик підвищується до 38%. І з кожною наступною невдалої вагітністю ці цифри зростають. Тому багато фахівців вже при другому поспіль мимовільному викидні вважають доцільним ставити діагноз звичне невиношування. Таким пацієнткам необхідно комплексне обстеження і проведення низки заходів, спрямованих на профілактику викидня при наступній вагітності.
Так само доведено, що мимовільні викидні на ранніх термінах набагато частіше трапляються у жінок, яким понад 45 років. І пов'язано це з тим, що у вікових породіль набагато вища ймовірність розвитку у плода генетичних патологій.
Велика частина випадків звичного невиношування вагітності доводиться на 1 триместр. І найбільш уразливими є терміни: 6-8 і 10-12 тижнів.
Якщо самовільне переривання відбувається до 28-тижневого терміну, говорять про викидень. Якщо це відбувається на більш пізніх строках - визначають передчасні пологи. В цьому випадку. Якщо вага дитини становить 0,5 кг і більше, він вважається життєздатним, і за його життя борються лікарі.
причини ПНБ
1. Анатомічні
ПНБ зустрічається у пацієнток з дефектами матки:
• набутими (істміко-цервікальна недостатність, синдром Ашермана або синехии внутрішньоматкові, міома матки субмукозна).
• вродженими (наявність в матці часткової або повної перегородки, седловидная, одна- або дворога, седловидная матка);
Зазвичай ці відхилення призводять до неможливості плодового яйця «упровадиться» в стінку дітородного «неправильного» органу, щоб повноцінно розвиватися і рости.
діагностика
Якщо плодове яйце приліпилося на наявному в матці патологічному освіті - перегородці або близько міоматозного вузла. Спостерігається переривання вагітності на ранніх термінах. В інших випадках це частіше відбувається на більш пізніх термінах, і класифікується як передчасні пологи.
Істміко-цервікальна недостатність призводить до стрімкого, практично безболісного викидня у другому триместрі або в терміні 28-33 тижні.
У жінок з аномаліями будови матки часто спостерігаються супутні патології органів сечовивідної системи.
Необхідне обстеження:
• лікувально-діагностична гістероскопія;
• гистеросальпингография (виконується в першу половину жіночого циклу);
• соногістерографія - проведення трансвагінального ультразвукового дослідження, перед яким в матку вводиться хлорид натрію;
• УЗД - виконується в різні фази циклу в залежності від аномалії. При міомі і синехії - в першу фазу, при дворогій матці і перегородці всередині органу - в другу;
• МРТ - за показаннями.
лікування
При анатомічних патологіях матки дефект усувається (поза вагітності) хірургічним шляхом. Щоб стимулювати ріст ендометріоїдних тканини, пацієнтці призначають гормони. Така терапія необхідно протягом трьох циклів.
Після закінчення лікування планувати вагітність можна через три місяці. При цьому необхідно провести УЗД для того, щоб фахівець оцінив повноцінність кровотоку і в якому стані знаходиться ендометрій.
При вагітності специфічних методів, що допомагають підвищити ймовірність її збереження, на сьогодні не існує. Можливе застосування препаратів, що використовуються у веденні жінок з нормальною вагітністю: спазмолітиків, заспокійливих і т.д. Але в більшості випадків все це є відволікаючим елементом психотерапевтичного впливу.
2. Інфекційні
На сьогодні не визначені патогенні мікроорганізми, за наявності яких настає звичне невиношування вагітності. Однак при обстеженні пацієнток з цим діагнозом та супутнім ендометритом хронічної форми, в ендометріоїдних тканини зазначалося «панування» кількох певних видів вірусів і умовно патогенних мікроорганізмів. Це, в свою чергу, і могло спровокувати «включення» иммунопатологических механізмів. У пацієнток зі звичним невиношуванням цитомегаловірус, вірус герпесу, ентеровіруси виявляються набагато частіше, ніж у жінок з необтяжених акушерським аналізом. Крім того, запалення ендометрію у пацієнток з ПНБ зустрічається набагато частіше, ніж у жінок після викидня, в анамнезі яких вже були термінові пологи.
Бактеріальні та вірусні агенти максімалізірующіе свою активність в ендометріоїдних тканини з причини неспроможності імунітету і слабкості неспецифічного захисту організму. Однак макрофаги і Т-лімфоцити продовжують боротися з інфекцією, що пояснює обмеженість її розповсюдження. При цьому в патологічний осередок «спрямовуються» так звані природні кілер, Т-хелпери і мононуклеарние фагоцити, продукуючи цитокіни і насичуючи ними ендометрій. Імовірно, відторгнення плоду відбувається саме через такого стану слизової матки, так як не працює механізм, що перешкоджає цьому.
діагностика
При наявності інфекційних чинників звичного невиношування вагітності спостерігаються:
• викидні на пізніх термінах;
• передчасні пологи;
• раннє відходження навколоплідних вод.
• раннє природне переривання вагітності (рідше).
Дослідження (поза станом вагітності) включає в себе наступні аналізи і процедури:
• аналіз крові на визначення в ній IgМ, IgG до ЦМВ і ВПГ;
• метод ПЛР - для визначення носійства вірусу герпесу і цитомегаловірусу, ІПСШ;
• мікроскопічне дослідження мазків, взятих їх шийки матки і піхви;
• визначення імунного статусу;
• дослідження вмісту шийки матки на бактеріальні агенти (умовно-патогенні і патогенні), лактобактерії, їх кількісне визначення;
• визначення чутливості лімфоцитів до інтерферонову индукторам;
• дослідження вмісту шийки (або крові) на цитокіни, визначення їх концентрації;
• біопсія ендометрію з подальшою гістологією, бактеріологічним дослідженням і ПЛР - виконується на 7-9 день циклу, дозволяє підтвердити (або виключити) присутність інфекційного фактора.
лікування
Підбір схеми лікування (поза вагітності) безпосередньо залежить від патогенного мікроорганізму, який спровокував звичне невиношування вагітності. По закінченні медикаментозної терапії пацієнтці призначаються препарати, що сприяють відновленню нормальної мікрофлори піхви. Для контролю досліджується вміст шийки матки, в якому нормальна концентрація лактобактерій повинна бути 107 КУО / мл і вище.
Як тільки всі показники приходять у норму, жінка може планувати вагітність.
Ведення вагітної пацієнтки обов'язково включає систематичне дослідження вагінальної мікрофлори, аналізи для своєчасного виявлення патогенних мікроорганізмів і вірусів. Якщо всі показники в нормі, в додаткових аналізах немає необхідності.
Якщо має місце дисбиоз, то проводиться розгорнуте вірусологічне і бактеріологічне обстеження.
1-й триместр:
• иммуноглобулинотерапии;
• профілактика плацентарної недостатності.
2-й і 3-й триместри:
• антибактеріальна терапія;
• лікування плацентарної недостатності;
• інтерферонову терапія.
При загрозі викидня показано стаціонарне лікування, проведення токолізу (застосування препаратів, що пригнічують скоротливу активність матки).
3. Імунологічні
Діляться на:
• аутоімунні - коли імунітет матері «бореться» з власними тканинами. В цьому випадку ушкодження плода є вторинним;
• аллоіммунние - імунітет матері працює проти чужих антигенів плода, які він отримав «у спадок» від батька.
4. Генетичні
В цьому випадку викидні носять спорадичний характер. Дослідження абортусів дозволяють «побачити» порушення в кількості і будові хромосом. Це може бути:
• полиплоидия - збільшення набору хромосом на один повний гаплоїдний;
• внутрішньо-і міжхромосомні структурні зміни;
• моносомия (відсутність в наборі однієї хромосоми);
• трисомия (одна зайва хромосома в одній з пар).
При вивченні каріотипу батька і матері, будь-яких відхилень не виявляється. Тому ймовірність генетичних аномалій плоду при наступних вагітностях мала, і становить приблизно 1%.
При виявленні патологій в хромосомах плоду, пов'язаних з їх незбалансованими структурними змінами як усередині хромосоми, так і між двома хромосомами (наприклад, дуплікації, делеції), в каріотипі батьків в 7% випадків так само визначаються хромосомні збалансовані перебудови (наприклад, інверсії, транслокації і т.д.).
діагностика
У пацієнток з генетичною природою ПНБ відзначаються спадкові патології в анамнезі, наявність у найближчих родичів вроджених хвороб, безпліддя, дітей з фізичною і психічною затримкою розвитку, дитячої смертності на першому році життя, невиношування вагітності.
В цілях додаткового дослідження проводяться:
• дослідження каріотипу обох подружжя;
• цитогенетичне дослідження абортусів;
• консультація генетиків.
Якщо у вагітної жінки (або її чоловіка) виявляється генетична патологія, рекомендується провести пренатальну діагностику (амніоцентез, біопсію хоріона і ін.).
5. тромбофілічні
До ПНБ приводять тромбофилии генетичного генезу, до яких відносяться:
• недолік протеїну С або S;
• гипергомоцистеинемия;
• мутаційні зміни гена протромбіну;
• дефіцит антитромбіну III.
Повне обстеження для визначення причин тромбофилии призначається пацієнткам із звичним невиношуванням вагітності в тому випадку, якщо у них має місце обтяжений анамнез:
• тромбоемболія, тромбози (венозні, артеріальні, рецидивуючі) у близьких родичів, які не досягли 40-річного віку;
• тромбози рецидивуючого характеру у самої жінки;
• ускладнена тромбоемболічними проявами вагітність;
• післяпологові тромбоемболії (у разі застосування гормональних контрацептивів);
• мимовільні викидні;
• патології плаценти (відшарування і т.п.);
• народження мертвої дитини;
• прееклампсія на ранніх термінах вагітності;
• затримка внутрішньоутробного розвитку плоду.
6. Ендокринні
Частою причиною звичного невиношування є патології, пов'язані з роботою органів ендокринної системи. До них відносяться:
• цукровий діабет;
• захворювання щитовидки;
• гіперандрогенія;
• неповноцінна лютеиновая менструальна фаза.
При встановленні конкретного ендокринного фактора, до планування наступної вагітності, проводиться повне обстеження і необхідна терапія. При настанні вагітності пацієнтка повинна додатково спостерігатися ендокринологом.
|
