Ректальний пролапс, або як часто його називають «випадання прямої кишки», - патологічний стан, при якому спостерігається вихід нижнього відділу товстого кишечника через анус. Довжина проблемного сегмента варіюється від 1 до 25 см.
Цей стан вважається досить рідко зустрічається патологією. Однак відомі випадки випадання кишкового відділу навіть у трирічних малюків, що обумовлено анатомо-фізіологічної незрілістю зв'язкового апарату товстого кишечника. Серед дорослих пацієнтів практично 70% становлять чоловіки і лише 30% - жінки. Як правило, це працездатні чоловіки віком від 20 років. Така поширеність патології пояснюється тим, що чоловіки зазвичай виконують важку фізично роботу.
Симптоми патологічного стану Прояви патології можуть бути гострими або хронічними. У першому випадку спостерігається стрімкий розвиток стану, що викликано різким зростанням тиску усередині очеревини (безперервний кашель, чхання, запор).
Вихід назовні сегмента кишки супроводжується приступом сильного болю в животі. Інтенсивність її може стати причиною колапсу або шоку. Як правило, захворювання розвивається поступово, без яскравого прояву ознак. Спочатку вихід кишкової слизової відбувається тільки під час спорожнення і легко вправляється пацієнтом самостійно. З плином часу при відсутності лікування необхідність вправляння кишки виникає все частіше, практично після кожного стільця. При прогресуванні недуги неприємні симптоми починають проявлятися при легкому чханні, нетривалому кашлі, та й просто при знаходженні стоячи.
Ознаками, що вказують на можливий розвиток захворювання, є відчуття чужорідного тіла в заднепроходном отворі, постійний дискомфорт від неможливості самостійно утримувати відходження газів і випорожнень, тенезми (несправжні позиви до спорожнення, що супроводжуються хворобливими спазмами в кишечнику).
Біль зазвичай наростає при спокійній ходьбі і навіть легких фізичних навантаженнях, а після самостійного вправляння випнутого ділянки інтенсивність її швидко знижується. Також ректальний пролапс часто супроводжується появою слизу і крові з ануса, що викликано травмуванням випав сегмента кишки. При цьому зазвичай відзначається почервоніння і набряклість запаленої слизової оболонки прямої кишки. Якщо захворювання переходить у хронічну форму, можливе додавання дизурических порушень, які проявляються в переривчастому або частому сечовипусканні, а іноді і нетриманням сечі. Самостійне вправлення випав ділянки кишки небезпечно його утиском. Цей стан відрізняється швидкою набряком і порушенням кровопостачання кишкових слизових, що в підсумку може викликати відмирання тканин цієї ділянки.
Згідно симптоматичної картині виділяють кілька стадій недуги: • компрессированного: випинання відбувається при спорожнення, вправляється легко. • Субкомпенсована: «вихід» кишки трапляється при звичних для пацієнта фізичних навантаженнях, вправлення здійснюється зі сторонньою допомогою. • Декомпенсована: випадання супроводжує навіть мінімальні навантаження, з'являється нетримання калу і іноді сечі.
причини стану Ректальний пролапс є поліетіологічним захворюванням, тобто це стан, що виникає під впливом відразу декількох факторів. Тому виділяють сприятливі фактори і виробляють до даного стану. До сприяючих відносяться анатомічні патології конституції таза хворого, подовження прямий і / або сигмовидної кишки, зменшення м'язового тонусу тазового дна і ануса.
Виробляють вважаються причини, які викликають випинання сегмента кишки. В першу чергу, до таких належать фізичні навантаження, причому пролапс викликається як одноразовим сверхмерно зусиллям, так і регулярним важкою працею, що супроводжується поступовим збільшенням внутрішньочеревного тиску. Однак іноді цей стан є ускладненням травми, наприклад, жорсткого приземлення з парашутом, сильного удару в область крижів. У малюків випадання кишки часто провокується захворюваннями, основним симптомом яких є сильний нападоподібний кашель (коклюш, гострий бронхіт, запалення легенів).
Ректальний пролапс також може бути одним із симптомів таких патологій ШКТ: • поліпи та новоутворення в товстому кишечнику; • хронічний пронос; • хронічний запор, який супроводжується здуттям, бурчанням, мимовільним відходженням газів; • захворювання сечостатевої системи: простатит, сечокам'яна хвороба.
У жінок випинання кишки може стати результатом важких пологів і супроводжуватися ще й випаданням матки та / або піхви. Крім цього, лікарі-проктологи відзначають, що одним з факторів, що провокує ректальний пролапс є надмірне захоплення анальної мастурбацією і анальним сексом.
діагностичні заходи Після збору анамнезу лікар-проктолог починає обстеження хворого, яке включає декілька етапів: Під час зовнішнього огляду можна побачити випав сегмент кишки (тривалий перебіг захворювання). Часто картина дуже схожа з випаданням гемороїдальних вузлів з ануса. Відмітною критерієм є розташування складок слизової оболонки: поперечні вказують на ректальний пролапс, поздовжні - на геморой. Крім цього, вузли геморою відрізняються часточковим будовою.
Однак на перших стадіях у вертикальному положенні випадання кишки не відбувається. Тому область заднього проходу лікар оглядає при положенні пацієнта на корточках (хворий в цей час натуживается, як при дефекації). При ректальному пролапсі нижній відділ прямої кишки випадає. Пальцеве ректальне обстеження хворого дозволяє оцінити рельєфність слизової оболонки та її тонус, виявити які-небудь новоутворення. Випав ділянку еластичний, легко вправляється.
Іноді може знадобитися додаткове інструментальне обстеження. В якості такого лікар може призначити: • ректороманоскопию, що дозволяє візуально оцінити стан слизової оболонки кишки та її випнутий сегмент; • колоноскопію, яка дозволить виявити патології, наслідком яких є ректальний пролапс (це можуть бути новоутворення, дивертикули, поліпи); • рентгенологічне обстеження, що допоможе оцінити анатомо-функціональний стан всіх відділів товстого кишечника: виявити інвагінат, застій випорожнень, довжину сигмовидної кишки, визначити тонус стінок кишки і м'язів тазу;
• сфінктерометріі для визначення тонусу сфінктера; • гістологічне дослідження при виявленні ознак, що вказують на новоутворення в товстому кишечнику. На перший погляд може здатися, що симптоматика стану настільки явна, що можна обійтися і без інструментального обстеження. Однак це в корені не вірно, адже лікування ректального пролапсу і, наприклад, геморою (дуже схожий на випадання кишки) має значні відмінності. Тому дуже важливо правильно поставити діагноз і призначити правильне лікування.
Лікування ректального пролапсу Лікування випадіння прямої кишки може бути консервативним і / або оперативним. Однак медикаментозна терапія виявляється ефективною тільки на першій стадії захворювання у молодих пацієнтів, що все ж не дає 100% -ної гарантії на відсутність рецидивів у майбутньому.
При консервативному лікуванні усуваються фактори, що провокують випадання кишкового сегмента. В першу чергу призначаються препарати для нормалізації стільця: Проносні (якщо хворий скаржиться на часті запори). В якості таких підійдуть препарати латулози (дюфалак, Прелаксан), пикосульфата натрію (гутталакс), гліцеринові свічки, а також рослинні лікарські засоби (бисакодил, сенаде).
Антидіарейні (при хронічній діареї): імодіум (лоперамід), ларемід, смекта. Крім цього, дуже важливо відмовитися від важкої фізичної праці і приступити до лікування захворювань товстого кишечника, симптомом яких може бути випадання кишки. Другим напрямок консервативної терапії є зміцнення тазових м'язів. Для цього розроблено спеціальний комплекс вправ. Найпростішими у виконанні з них є: • попеременное сильне стиснення промежини і м'язів сфінктера і їх розслаблення (вправа нагадує стан, коли людині раптом знадобилося випорожнитися, а підходящого місця немає, тому йому доводиться «терпіти»); • піднімання таза з положення лежачи на спині при цьому ноги зігнуті в колінах і сильно впираються в підлогу.
Крім цього призначається фізіопроцедури, ректальний масаж, електростимуляція тазових м'язів, спиртові ін'єкції в область навколо ануса. Однак подібне лікування ефективне тільки при тривалості захворювання не довше за 3-х років. В іншому випадку знадобитися оперативне втручання. При хронічному перебігу захворювання показано хірургічне лікування. Застосовуються такі групи оперативних методик: • операції для ліквідації випав сегмента кишки; • пластичні оперативні втручання з повернення тонусу тазовим м'язам і м'язам прямої кишки; • резекція нижнього відділу товстого кишечника; • підшивання випав ділянки прямої кишки; • комбінування методів.
Сучасні хірурги найчастіше використовують техніки, що дозволяють зафіксувати проблемну ділянку. Приміром, кишку можна підшити до хребетної зв'язці, розташованої спереду. Також часто використовується метод з фіксування цієї ділянки з використанням спеціальної сітки (обов'язково виготовленої з тефлону) до крижів. Пластична хірургія можлива тільки на 2-му етапі оперативного лікування. Тобто після фіксування сегмента кишки. Також не застосовується самостійно видалення випнутого ділянки. До цього способу вдаються тільки в крайніх випадках, якщо поставлено, наприклад, діагноз «подовження сигмовидної кишки» і знову-таки тільки після фіксування прямої кишки. Сьогодні практично всі оперативні втручання виконуються лапароскопически. Це дозволяє значно скоротити відновний період і зменшити ризик розвитку можливих ускладнень.
Прогноз Лікування ректального пролапсу вимагає вибіркового підходу для кожного конкретного пацієнта: враховується вік хворого, тривалість стану, стадія недуги та багато іншого. При адекватному виборі методу лікування (найчастіше це оперативне втручання) прогноз сприятливий. У 75% прооперованих ліквідується випадання прямої кишки і поліпшується евакуаторна функція товстого кишечника. Ефективність лікування та тривалість періоду ремісії після проведеної терапії повністю залежить від пацієнта і від того, наскільки ретельно він слідує рекомендаціям проктолога. Таким пацієнтам категорично протипоказані важкі фізичні навантаження строком до 6 місяців (більш точний термін вкаже лікар), а також їм слід дотримуватися дієти (дозволить виключити виникнення запорів або діареї) і при перших ознаках рецидиву потрібно відразу ж звертатися до проктолога.
